คำแนะนำ

ถาม-ตอบ เรื่อง โรคลมร้อน

โรคลมร้อน

นิยามของโรคลมร้อนและการวินิจฉัย

โรคลมร้อน (Heat stroke) เกิดจากร่างกายประสบกับความร้อนจากสิ่งแวดล้อมและ ร่างกายไม่สามารถปรับสภาพเพื่อควบคุมอุณหภูมิในร่างกายได้ เมื่อเกิดภาวะดังกล่าวจะทำให้แกนสมองสูญเสียประสิทธิภาพการควบคุมอุณหภูมิร่างกาย เป็นผลให้ความร้อนดังกล่าวทาลายระบบต่างๆในร่างกายอันก่อให้เกิดความทุพลภาพหรือรุนแรงจนถึงขั้นเสียชีวิตได้ ระดับความรุนแรงของโรคจากความร้อน (heat injury) นั้นสามารถแบ่งได้เป็นหลายระดับ ตั้งแต่ความรุรแรงน้อยสุด ได้แก่ ตะคริวแดด (heat cramp) อาการเพลียแดด (heat exhaustion) ลมแดด (heat syncope) จนถึงรุนแรงสุดคือ โรคลมร้อน (heat stroke)

โรคลมร้อนสามารถแบ่งตามสาเหตุการเกิดได้เป็น 2 แบบ คือ โรคลมร้อนจากการออกกำลังกาย (Exertional heat stroke) และโรคลมร้อนที่เกิดจากสิ่งแวดล้อม (classical heat stroke) ซึ่งพยาธิสภาพและความเสี่ยงของการเกิดมีความแตกต่างกัน ในที่นี้จะขอกล่าวเรื่องของโรคลมร้อนจากการออกกำลังกายเท่านั้น

โรคลมร้อน (heat stroke) มีเกณฑ์ในการวินิจฉัย คือ 

1. มีประวัติสัมผัสคลื่นความร้อนหรือผ่านการออกกำลังอย่างหนัก
2. วัดอุณหภูมิแกน (core temperature) ได้มากกว่า 40 องศาเซลเซียส
3. มีการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว หรือมีอาการชัก 
4. ไม่สามารถอธิบายอาการในข้อ 1-3 ได้ด้วยสาเหตุอื่น

การรักษาโรคลมร้อน

การรักษาผู้ป่วยโรคลมร้อนวัตถุประสงค์เพื่อจะลดอุณหภูมิแกนของร่างกายให้กลับมาสู่ ระดับปกติให้เร็วที่สุดเพื่อลดอันตรายที่จะเกิดกับอวัยวะสาคัญต่างๆ อวัยวะสาคัญที่เป็นอันตรายจากความร้อนได้แก่ สมอง ระบบไหลเวียนโลหิต ปอดอักเสบรุนแรง ตับอักเสบ ไตวาย เม็ดเลือดแดงแตก เกล็ดเลือดต่า เส้นเลือดอักเสบ และกล้ามเนื้อสลายได้ ดังนั้นการปฐมพยาบาลผู้ป่วยในขั้นต้นจะต้องทาการลดอุณหภูมิร่างกายให้เร็วที่สุดตามที่ขีด ความสามารถของหน่วยพยาบาลในพื้นที่สามารถทำได้ และสามารถทำได้ในเวลาเดียวกัน

โดยหลักการลดอุณหภูมิร่างกายมี 4 กลไกสาคัญ ได้แก่ 

1. การพาความร้อน (Convection) อุณหภูมิที่สูงจะมีการส่งผ่านความร้อนไปยังวัตถุหรือของเหลวที่อุณหภูมิต่ำกว่าเสมอ เช่น การเช็ดตัวด้วยน้าเย็น
2. การนำความร้อน (Conduction) การส่งถ่ายความร้อนไปยังพื้นผิวสัมผัสที่เย็นกว่า เช่น การประคบร่างกายด้วยน้ำแข็ง
3. การแผ่ความร้อน (Radiation) ความร้อนจะมีการแพร่ออกสู่สิ่งแวดล้อมที่มีอุณหภูมิต่ำกว่า เช่น การถอดเสื้อผ้าผู้ป่วยออก 
4. การระเหยความร้อน (Evaporation) วิธีนี้อาศัยการระเหยของน้าเป็นตัวกลางในการนาความร้อนออกจากร่างกาย เช่น การพ่นน้ำเย็นผ่านละอองฝอย เพื่อเลียนแบบการเกิดเหงื่อ 

หลังจากทำการปฐมพยาบาลเบื้องต้นและทำการส่งต่อยังโรงพยาบาลให้เร็วที่สุดเพื่อทำการประเมินซ้าและควบคุมอุณหภูมิแกนให้คงที่

การรักษาที่โรงพยาบาล

การควบคุมอุณหภูมิ

การรักษาที่โรงพยาบาลสามารถให้การดูแลผู้ป่วยด้วยขีดความสามารถที่สูงกว่าโดยการควบคุมอุณหภูมิแกนให้ต่ำกว่า 36 องศาเซลเซียส (หรือน้อยกว่า 34 องศาเซลเซียส ในกรณีที่ผู้ป่วยยังไม่รู้สึกตัวหรือมีอาการชัก (GCS < 9)) ร่วมกับทำการประเมินอวัยวะที่ได้รับผลจากความร้อน เพื่อทำการรักษาต่อไป

วิธีการลดและควบคุมอุณหภูมิในโรงพยาบาลสามารถทำได้หลายวิธีการ โดยวิธีการที่ทำได้อย่างรวดเร็ว ปลอดภัย และมีประสิทธิภาพ ได้แก่ 

1. การลดอุณหภูมิภายนอก (External cooling methods) สามารถทำได้โดยใช้หลักการลดอุณหภูมิที่กล่าวมาแล้วในขั้นต้น ร่วมกับการใช้ผ้าห่มเย็น (cooling blanket) การประคบน้ำแข็งหรือการเช็ดตัว
2. การลดอุณหภูมิภายใน (Internal cooling methods) สามารถทำได้โดยการให้สารน้ำที่มีอุณหภูมิต่ำ (Cold normal saline or cold acetar : 4oc) อย่างรวดเร็ว เนื่องจากผู้ป่วยมักจะมีภาวะขาดสารน้ำ (severe dehydration) หรือบางรายอยู่ในภาวะช็อก (hypovolemic shock) การให้สารน้ำสามารถให้ได้มากถึง 30 mL/kg นอกจากนี้ยังสามารถลดอุณหภูมิโดยการล้างกระเพาะอาหารด้วยน้ำเย็น (nasogastric cold saline irrigation) การสวนกระเพาะปัสสาวะด้วยน้ำเย็น (urinary bladder cold saline irrigation) ทั้งนี้ไม่แนะนำให้ทำการสวนล้างทางทวารหนักเนื่องจากทำให้เกิดบาดแผลและเพิ่มโอกาสการติดเชื้อจากลำไส้ได้

เมื่อทำการลดอุณหภูมิร่างกายได้แล้วอีกขั้นตอนที่สาคัญคือการควบคุมอุณหภูมิร่างกายเพื่อให้อยู่ในระดับปกติหรือไม่เกิดไข้เป็นเวลา 24 ชั่วโมง เนื่องจากโรคลมร้อนจะสามารถมีอุณหภูมิสูงขึ้นอีกได้ (reheat) หลังจากลดอุณหภูมิแล้วภายในเวลา 24 ชั่วโมง อีกทั้งยังเป็นการลดการใช้พลังงานของสมองด้วย (brain metabolism)

ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการซึม (GCS<9) หรือมีการชักมาเป็นเวลานานแนะนำให้ลดอุณหภูมิจนต่ำกว่า 34 องศาเซลเซียส (Therapeutic hypothermia*) เพื่อเป็นการป้องกันการสูญเสียของสมอง (brain protection) แต่ทั้งนี้ต้องระวังผลข้างเคียงของการลดอุณหภูมิในระดับนั้นด้วย

การดูแลอวัยวะอื่นๆ ที่สำคัญ

1. ระบบสมอง เนื่องจากผลกระทบต่อสมองจากโรคลมร้อนเกิดขึ้นได้บ่อยครั้งและมีความรุนแรงสูง ความรุนแรงสัมพันธ์กับระยะเวลาที่เป็นและความล่าช้าของการลดอุณหภูมิ ดังนั้นการลดอุณหภูมิและการควบคุมอุณหภูมิจึงเป็นสิ่งสาคัญ นอกจากนี้การควบคุมอาการชักก็เป็นการรักษาที่สาคัญเช่นกัน
2. ระบบไหลเวียนโลหิต การให้สารน้ำมีความสำคัญในโรคลมร้อน เนื่องจากผู้ป่วยมีการสูญเสียสารน้ำในปริมาณมากและสูญเสียสารน้ำทั้งนอกและในเซลล์ (intra and extra cellular fluid) ดังนั้นการให้สารน้ำจึงควรให้เป็น Crystalloid และใช้การติดตามสัญญาณชีพ (vital sign) และปริมาณปัสสาวะ (urine output) เป็นการติดตามอาการ
3. ระบบการหายใจ ผู้ป่วยโรคลมร้อนอาจจะเกิดภาวะหายใจล้มเหลวจากปอดอักเสบรุนแรงได้ (Acute respiratory distress syndrome –ARDS) จากการรั่วของสารน้ำจากหลอดเลือดในปอด การรักษาจึงเป็นการใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจ (invasive mechanical ventilator) และให้การดูแลตามมาตรฐาน 
4. ระบบเลือด มักจะพบเม็ดเลือดแดงแตกและเกร็ดเลือดลดจำนวนลง รวมถึงการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (Disseminated Intravascular Coagulation – DIC) ซึ่งการรักษาคือการลดอุณหภูมิ การให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือดทดแทน รวมถึงการป้องกันภาวะเลือดออกง่าย 
5. ระบบไตและกล้ามเนื้อ มักจะพบภาวะกล้ามเนื้อสลาย (rhabdomyolysis) อันเป็นสาเหตุหนึ่งของภาวะไตวาย รวมถึงการขาดสารน้ำที่รุนแรงทาให้ผู้ป่วยเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันได้ การรักษาหลักคือการให้สารน้้ำทดแทนในช่วงแรก ติดตามเกลือแร่ในร่างกาย ภาวะการเป็นกรดของเลือด ติดตามปริมาณปัสสาวะ และค่าการทำงานของไต หากมีข้อบ่งชี้ (electrolyte imbalance, anuria + volume overload, severe metabolic acidosis) ก็ควรปรึกษาอายุรแพทย์โรคไตเพื่อพิจารณาการล้างไต (dialysis) 
6. ระบบอื่นๆ อาจจะพบความผิดปกติในระบบทางเดินอาหาร เช่น ตับอักเสบหรือถ่ายเหลวได้ หากตรวจว่าสาเหตุไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ เมื่อให้สารน้ำและลดอุณหภูมิลงผู้ป่วยมักจะมีอาการดีขึ้น

การติดตามการรักษา

เนื่องจากการเกิดโรคลมร้อนมักจะเกิดจากการสัมผัสความร้อนในที่เกิดเหตุ เมื่อหลีกเลี่ยงออกมาและไม่ได้รับความร้อนเพิ่มเติมการที่จะเกิดความร้อนขึ้นมาใหม่จึงไม่สามารถเป็นไปได้ ดังนั้นผู้ป่วยที่เกิดไข้ภายหลัง 24 ชั่วโมงหลังจากเกิดเหตุจึงควรคิดถึงสาเหตุของไข้จากสาเหตุอื่น เช่น ยาหรือการติดเชื้อ จึงต้องทำการตรวจหาและให้การรักษาตามสาเหตุ หลังจากเกิดโรคผลที่ตามมาขึ้นกับความรุนแรง ผลแทรกซ้อนและระยะเวลาที่ผู้ป่วยรับการรักษา จึงควรให้การดูแลอย่างครอบคลุมตลอดการรักษาและการติดตามอาการ

คำถามที่พบบ่อย

1. วิธีการใดเป็นการลดอุณหภูมิที่ดีที่สุด
คำตอบ : วิธีการที่มีการศึกษาว่าเป็นวิธีที่สามารถลดอุณหภูมิได้รวดเร็วที่สุดคือการแช่ผู้ป่วยในอ่างน้ำเย็น (cooling water submersion) แต่วิธีการดังกล่าวมีความลำบากยุ่งยากและอาจจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยที่หมดสติ อีกทั้งผู้ป่วยยังต้องรับการมอนิเตอร์อีกด้วย ดังนั้นการเลือกวิธีการลดอุณหภูมิที่ดีที่สุดต้องขึ้นกับทรัพยากร สิ่งแวดล้อมและความเหมาะสมของสถานการณ์

2. ควรให้ยาปฏิชีวนะเพื่อเป็นการป้องกันการติดเชื้อหรือไม่ (empiric antibiotics) 
คำตอบ : การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อเป็นการป้องกันการติดเชื้อยังไม่มีข้อมูลหลักฐานมาสนับสนุนอย่างเพียงพอว่าได้ประโยชน์หรือไม่ เนื่องจากกลไกการเกิดโรคไม่ได้มีการเกี่ยวข้องจากการติดเชื้อโดยตรง แต่โดยมากแล้วผู้ป่วยที่เป็นโรคลมร้อนจะมีปัจจัยเสี่ยงเช่น เป็นไข้หวัดหรือมีการติดเชื้อมาก่อน อีกทั้งผู้ป่วยหลายรายยังได้รับบาดแผลจากการฝึกหรือการออกกำลังอย่างหนักมาก่อน ในทางทฤษฎีแล้วความร้อนที่รุนแรงยังอาจจะทำให้กลไกการป้องกันตัวของร่างกายเสียไปด้วยทำให้เกิดการติดเชื้อได้ง่าย ดังนั้นการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อจึงไม่ได้เป็นข้อห้าม โดยแนะนำให้มีการครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียแกรมบวกในผู้ป่วยที่มีบาดแผลและแกรมลบในผู้ป่วยที่มีแนวโน้มการติดเชื้อทุกราย นอกจากนี้ยังแนะนำให้มีการตรวจหาการติดเชื้อหรือการอักเสบในผู้ป่วยที่ไข้ไม่ลดหรือมีไข้หลังจากเป็นโรคลมร้อนเกิน 24 ชั่วโมงอีกด้วย

ข้อมูล:

แผนกโรคปอดและเวชบำบัดวิกฤต 
กองอายุรกรรม ร.พ.พระมงกุฎเกล้า
อัลบั้มภาพ